We hebben iets met ‘kiezen’ in onze huidige samenleving. Ook in de zorg. De patiënt moet een zelfbewuste zorgconsument worden. Het gaat hierbij fundamenteel om het recht om zelfbeschikking. In dat kader moeten zorgaanbieders beter tonen wat ze nu eigenlijk in de aanbieding hebben en “met de billen bloot”. Velen hebben een visioen van een samenleving waarin autonome zorgvragers objectief inzicht hebben in de kwaliteit van het zorgaanbod en zelfbewust keuzes maken. De overheid stimuleert deze zorgmarkt door een project als www.kiesbeter.nl in het leven te roepen. Wordt het dokter A of B? Wordt het ziekenhuis 23, 47 of 89? Wordt het hospice X, hospice Y of hospice Z?
Maar stelt u zich het volgende eens voor…
Stel dat huisartsen, apothekers, ziekenhuizen, verpleegkundigen, psychologen, stervensbegeleiders, instellingen voor gehandicaptenzorg enzovoorts nu eens het omgekeerde gaan doen. Dat zij hun clienten en patienten zelf kiezen! Waarbij zij dan beschikken over de nationale website www.kiesuwpatient.nl. Deze site biedt inzicht in het actuele aanbod van zorgvragers. Min of meer gestructureerd als een veiling zoals eBay. Iedere zorgvrager presenteert zich op basis van een wetenschappelijk vastgestelde set van prestatie-indicatoren. Via wetgeving worden burgers verplicht lifestyle gegevens bij te houden, zelfs nog los van de vraag of er concreet een zorgvraag is. Het is een onderdeel dat verankerd is in het EPD (Electronisch Patienten Dossier).
Wat hebben de kiezende zorgprofessionals dan? Informatie, informatie, informatie!
Diabetespatienten geven bijvoorbeeld aan hoe goed zij zich houden aan hun medicatie en voorschriften, terminale patiënten tonen hoe professionalvriendelijk zij zijn geweest in hun leven, mensen die lijden aan obesitas kunnen worden vergeleken op BMI (ranking) en mensen met rugklachten kunnen geclassificeerd op combinaties van lifestyle en opleidingsniveau. Als met al toch wel een complexe materie, zoals u begrijpt. De overheid biedt dan ook empowerment programma’s aan voor professionals. Daarin leren zij optimaal om te gaan met dit nieuwe keuze-instrument. Waar immers te beginnen? Selecteren op leeftijd en ziektebeeld, op man/vrouw, op ernst van de klacht, op frequentie van de zorgvraag, op woonplaats van de cliënt, op zorgverzekeraar, op betrouwbaarheid van betaling, op inkomen, op beschikbaarheidstijden cliënt (zoek alle gegadigden die tussen 1o en 16 uur kunnen langskomen)?
Tenslotte is de invoering van de nationale PPI (Patient Prestatie Indicatoren) hierbij verder behulpzaam en maakt het makkelijk om te kiezen voor een aantrekkelijke patiënt. Overigens kunnen burgers op een uitnodiging van een professional om geholpen te worden natuurlijk nog steeds ‘nee’ zeggen, maar in een markt van schaarste van professionals is dit een niet onaanzienlijk risico (en bovendien wordt ‘nee’ weer vastgelegd in het profiel van de burger als onderdeel van de PPI).
Dit alles is natuurlijk een tamelijk onsmaakvolle fantasie. Professionals kiezen hun patiënten niet op een dergelijke wijze. Als was het alleen al omdat de eed van Hippocrates dit onmogelijk maakt. Het is dus een onaantrekkelijke wereld (hoewel met actuele discussies over de effecten van lifestyle de deur op een kier lijkt te zetten). Wees dus gerust. Voorlopig zijn de de meeste partijen in de zorg vooral hard bezig het “kiezen door zorgconsumenten” vorm te geven. Niet alleen de Nederlandse overheid zelf, maar ook organisaties van patiënten- en consumentenorganisaties. Zoals de NPCF die “De klant is koning” als titel op haar beleidsplan 2007-2010 zet. Historisch gezien een interessante nieuwe ontwikkeling en relevant. Transparantie op de “zorgaanbiedersmarkt” is een schijnbaar ondubbelzinnig na te streven maatschappelijk goed voor allen in de samenleving. Dat wij dus op de korte termijn een soort van tegenbeweging gaan zien (promotie van de “transparantie de zorgvragersmarkt”) is tamelijk onwaarschijnlijk.
Maar mij zet de bovenstaande fantasie wel aan het denken.
Meer dan ooit begin ik de eenzijdigheid van onze huidige politieke initiatieven in te zien. Annemarie Mol schreef recent een prachtig boek over het verschil tussen de ‘logica van het kiezen’ en de ‘logica van het zorgen’. Mol probeert als techniek-filosofe te beschrijven wat er gebeurt in de praktijk van zorg(en). Geparafraseerd (lees het boek!) zegt Mol: zorg is niet goed te beschrijven als een praktijk van louter kiezen, maar wel als een praktijk waarin alle actoren een soort ‘web van zorg weven’. De patient, de arts, de verpleegkundige, de vrijwilliger, de mantelzorger, de kinderen en zo verder. Iedereen doet er toe. Het is lastig om in zo’n web de patient als de Grote Initiatiefnemer te zien en professionals alleen de rol van (passieve) zorgaanbieder te geven. Volgens Mol is de metafoor van de markt en de kiezende zorgconsument daarom ontoereikend om de complexiteit van zorg te beschrijven.
Ook een auteur als Deborah Lupton schrijft over de ambivalente relatie tussen arts en patient (the medical encounter). Soms neemt de patient het initiatief, maar in andere fasen van de ziekte neemt de professional het initiatief. Of de mantelzorger of de verpleegkundige. Dit voortdurend kunnen wisselen van handelingsinitiatief en regie is volgens Lupton kenmerkend voor een zorgpraktijk waarin wederzijds vertrouwen ontstaat. En waarin de ‘grenzen van het kiezen’ bereikt zijn.
En waarin websites zoals kiesuwpatient.nl onzinnig worden.
Daar waar zorgverlener en patient elkaar ontmoeten ontstaat interactie. Die interactie gaat over ziekte, leed, angst, wederzijds vertrouwen, deskundigheid. De patient heeft een keuze, maar niet moet worden vergeten dat de hulpverlener ook altijd een keuze heeft: hij/zij kan op diverse gronden de patiënt weigeren te behandelen/begeleiden. Wel een alternatief geven, maar je hoeft niet alles te doen omdat de patiënt dit vindt. De regie ligt daarom nog steeds óók bij de hulpverlener. De patiëntenbeweging zou meer gebaat zijn om patiënten en hulpverleners te helpen met zoeken naar het juiste (fragiele) evenwicht in de relatie. Dán zou je patiënt en hulpverlener serieus nemen en verder kunnen bouwen aan de kwaliteit.
Ik ben het hartstikke met mark Clarijs (hierboven) eens dat de patiëntenbeweging meer gebaat zou zijn met het zoeken naar het juiste evenwicht in de relatie patiënt-hulpverlener. Mijn eerste reactie is emotioneel. Dat kiezen op dit moment een soort luchtkasteel is waarin prestaties, vergelijkingssites, e-health een heel eigen leven leiden dat alleen voor de happy few toegankelijk is. Ik kan al niet eens mijn eigen huisdokter/poortwachter uitkiezen; zit gebonden aan mijn postcode en mag niet eens veranderen binnen die postcode (na een positieve vervangingservaring) omdat de artsen binnen dat gebied zo afgesproken hebben. De antroposofische /holistische huisartsen hebben lange wachtlijsten. Heb ik een verwijzing dan volgt de keuze uit 2 ziekenhuizen. Ga ik dan (in geval van een probleem) eerst uitzoeken welk ziekenhuis de beste naam heeft- en de specialisten daarbinnen? Ingewikkeld. Net stofzuigers gaat dit maar met hulpverlening? Dus ik “kies” het dichtsbijzijnde ziekenhuis en daar wordt automatisch een specialist aan gekoppeld. Mijn problemen blijven na talloze fragmentarische onderzoeken onduidelijk. Verder heb ik er GEEN problemen mee als hulpverleners “kiezen” en ook niet als ik niet ‘gekozen”wordt. Life is a lottery anyway. MAAR natuurlijk moet ik erover nadenken en een filosofisch, sociologisch, psychologisch verantwoord antwoord schrijven. Daar moet je nog even op wachten.